Esboço da Evolução do Hospital Moderno

Hospital Geral de Santo António, Porto.
Projectado por John Carr, o edifício de estilo neoclássico
inglês foi construído entre 1779 e 1824.

«O Hospital como instrumento terapêutico é uma invenção relativamente nova, que data do final do século XVIII. A consciência de que o hospital pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente em torno de 1780 e é assinalada por uma nova prática: a visita e a observação sistemática e comparada. Houve na Europa uma série de viagens, entre as quais podemos destacar a de Howard, inglês que percorreu hospitais, prisões e lazaretos da Europa, entre 1775-1780, e a do francês Tenon, a pedido da Academia de Ciências, no momento em que se colocava o problema da reconstrução do Hôtel-Dieu de Paris.» (Michel Foucault)

A hipótese de Michel Foucault sobre o nascimento do hospital como "máquina de curar" não é tão original como se pensa: o Hospital Moderno nasceu do ajustamento do deslocamento da intervenção médica e da disciplinarização do espaço hospitalar, através do aparecimento de uma disciplina hospitalar, cuja função era assegurar o esquadrinhamento e a vigilância do mundo confuso do doente e da doença, e transformar as condições do meio onde os doentes eram colocados. Quando publicou a sua obra História da Medicina em Portugal em 1899, Maximiano Lemos estava ciente de que o nascimento do hospital moderno tinha deixado para trás o hospital-exclusão, onde os doentes eram entregues à morte: «Os primeiros hospitais que possuímos (...) eram mais asilos para os pobres do que recolhimento para doentes». A reorganização hospitalar que se operou no decorrer do século XVIII resultou, segundo Maximiano Lemos, da separação da medicina dogmática da medicina ministrante, donde a importância conferida - na sua obra - à relação da história da medicina portuguesa com o desenvolvimento geral das ciências médicas. Como é evidente, Maximiano Lemos desconhecia o conceito de poder disciplinar, como foi elaborado por Michel Foucault para caracterizar a organização do poder nas sociedades modernas, mas, mesmo sem ele, conseguiu ver que a reorganização do hospital se deve à transformação do saber e da prática médicas. A história da medicina portuguesa de Maximiano Lemos cobre um longo período entre 1130 e 1825, distinguindo quatro grandes épocas: 1130-1290 (Da criação dos estudos em Santa Cruz ao estabelecimento da Universidade), 1290-1504 (Do estabelecimento da Universidade à criação do Hospital de Todos os Santos), 1504-1772 (Da criação dos estudos cirúrgicos no referido Hospital à reforma da Universidade) e 1772-1825 (Da reforma da Universidade à criação das escolas médico-cirúrgicas). Em termos de organização hospitalar, temos a sucessão de três tipos de hospitais: o hospital medieval ou cristão, o hospital renascentista e, finalmente, o hospital moderno. Como veremos, Michel Foucault simplifica esta sucessão de organizações hospitalares, reduzindo-a a uma descontinuidade entre o hospital clássico e o hospital moderno. Os hospitais, tal como os conhecemos, surgiram no decorrer do século XVIII, embora procedam de uma tradição de mil e quinhentos anos que reflecte um traço fundamental da cultura humana: as formas adoptadas pelos homens para preservar a saúde. O hospital desenvolveu-se no contexto sócio-ideológico proporcionado pelas teorias sobre as doenças e pelas necessidades da sociedade: a estrutura do hospital sofreu mudanças ao longo do tempo em função das transformações ocorridas nesse contexto. As civilizações antigas consideravam a doença como algo sobrenatural, servindo-se de rituais religiosos para controlar e curar as doenças. Os "médicos" da Antiguidade eram sacerdotes ou magos, cujas "curas" foram tematizadas em termos religiosos: a "medicina" mais não era do que religião aplicada. Os hospitais pagãos, como por exemplo o templo grego de Esculápio, eram instituições religiosas que resistiram à poderosa influência da medicina antiga, de base racional como a de Hipócrates, pelo menos até ao tempo de Galeno. O advento do cristianismo não alterou substancialmente o culto das artes curativas, embora tenha lançado três fundamentos do hospital moderno: a noção de serviço e de bem-estar, o alargamento da assistência a todas as pessoas necessitadas e a instituição de custódia. Para o cristianismo, a doença e o sofrimento, sejam ou não de causa natural, estavam sujeitos à vontade de Deus. Daí que a assistência aos doentes e aos necessitados tenha sido considerada como virtude e como manifestação da misericórdia de Deus. Os motivos que levavam as pessoas a prestar ajuda aos doentes e aos necessitados não eram a devolução da saúde e o prolongamento da vida, mas salvar as suas próprias almas: «Antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres. Instituição de assistência, como também de separação e de exclusão. O pobre como pobre tem necessidade de assistência e, como doente, portador de doença e de possível contágio, é perigoso. Por estas razões, o hospital deve estar presente tanto para recolhê-lo, como para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, até ao século XVIII, não é o doente que é preciso curar, mas o pobre que está a morrer. É alguém que deve ser assistido material e espiritualmente, alguém a quem se deve dar os últimos cuidados e o último sacramento. Esta é a função essencial do hospital. Dizia-se correntemente, nesta época, que o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer. E o pessoal hospitalar não era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir a sua própria salvação. Era um pessoal caritativo - religioso ou leigo - que estava no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe assegurasse a salvação eterna. Assegurava-se, portanto, a salvação da alma do pobre no momento da morte e a salvação do pessoal hospitalar que cuidava dos pobres. Função de transição entre a vida e a morte, de salvação espiritual mais do que material, aliada à função de separação dos indivíduos perigosos para a saúde geral da população» (Michel Foucault). Os hospitais cristãos eram estruturados como instituições para a prática da caridade e não como lugares de cura. Por isso, o pessoal hospitalar cuidava não só dos doentes, mas também dos necessitados de alojamento. Com efeito, o seu propósito é indicado pelo seu nome derivado do latim: hospitalis - relativo a hospites, a hóspedes, isto é, a todos os indivíduos necessitados de asilo. Os hospitais medievais foram construídos como as igrejas e tinham uma ordenação monástica: eles abriam as suas portas aos doentes, aos inválidos, aos pobres, aos mendigos, enfim aos viajantes, bastando que cada um destes utentes jurasse ser fiel a Deus, ser sóbrio e casto de corpo, amar o próximo, obedecer aos superiores e participar nos serviços religiosos. O pessoal hospitalar era dirigido por um capelão ou hospitaleiro, responsável pelas necessidades espirituais dos necessitados e pela manutenção da disciplina, e auxiliado pelas irmãs, geralmente religiosas, que realizavam os trabalhos domésticos; por um secretário, que cuidava da correspondência e dos livros; pelo porteiro, que controlava o acesso de bebidas alcoólicas no interior do estabelecimento; e pelo médico, que curava os doentes. O funcionamento do hospital na Europa permite a Michel Foucault definir duas séries - a médica e a hospitalar - que, durante a Idade Média, permaneceram distintas: o hospital medieval não era uma instituição médica e a medicina não era uma prática hospitalar. O hospital medieval foi, até ao começo do século XVIII, uma instituição de exclusão, de assistência e de transformação espiritual, da qual a função médica estava excluída. Com efeito, a prática médica estava longe de ser uma medicina hospitalar: «A medicina dos séculos XVII e XVIII era profundamente individualista. Individualista da parte do médico, qualificado como tal ao término de uma iniciação assegurada pela própria corporação dos médicos que compreendia conhecimentos de textos e transmissão de receitas mais ou menos secretas ou públicas. A experiência hospitalar estava excluída da formação ritual do médico. O que o qualificava era a transmissão de receitas e não o campo de experiências que ele teria atravessado, assimilado e integrado. Quanto à intervenção do médico na doença, ela era organizada em torno da noção de crise. O médico devia observar o doente e a doença, desde os seus primeiros sinais, para descobrir o momento em que a crise apareceria. A crise era o momento em que se afrontavam, no doente, a natureza sadia do indivíduo e o mal que o atacava. Nesta luta entre a natureza e a doença, o médico devia observar os sinais, prever a evolução, ver de que lado estaria a vitória e favorecer, na medida do possível, a vitória da saúde e da natureza sobre a doença. A cura era um jogo entre a natureza, a doença e o médico. Nesta luta o médico desempenhava o papel de prognosticador, árbitro e aliado da natureza contra a doença. Esta espécie de teatro, de batalha, de luta em que consistia a cura só podia desenvolver-se na forma de relação individual entre médico e doente. A ideia de uma longa série de observações no interior do hospital, em que se poderia registar as constâncias, as generalidades, os elementos particulares, etc., estava excluída da prática médica» (Michel Foucault).

A prática médica desta época não permitia a organização de um saber hospitalar e a própria organização do hospital vedava o acesso à intervenção da medicina: as séries hospitalar e medicina permaneceram independentes até meados do século XVIII quando surgiu, pela primeira vez, o hospital terapêutico. Nos seus estudos sobre o nascimento do hospital, Michel Foucault não atribuiu qualquer importância ao hospital renascentista. Durante o Renascimento, com o desaparecimento do monaquismo em alguns países europeus, muitos hospitais fecharam temporariamente: os pobres e os doentes foram despejados nas ruas sem alojamento e meios de assistência. Em Inglaterra, desenvolveu-se um sentimento de cidadania que permitiu aos cidadãos de Londres agir conjuntamente para cuidar dos doentes e dos pobres. Em 1601, este sentimento de cidadania tomou forma na English Poor Law, que permitia aos alcaides estabelecer impostos para aliviar os pobres, obrigar os pobres saudáveis a trabalhar e fundar instituições para lhes prestar cuidados. Os hospitais que surgiram, além de serem instituições seculares, cuidavam dos doentes, dos pobres e dos indigentes, curando as suas doenças e dando-lhes assistência médica, cirúrgica e farmacêutica. O hospital renascentista sofreu mudanças estruturais significativas que apontavam no sentido da estruturação do hospital moderno. A mudança mais importante foi a profissionalização dos médicos, processo de educação médica incorporado à instituição hospitalar que teve como consequência o aparecimento do pessoal médico e hospitalar organizado como um factor independente na estrutura social do hospital: o monopólio do conhecimento médico deu-lhes - aos médicos a funcionar em rede hospitalar - o controle do hospital. Estas alterações não são estranhas à hipótese do duplo nascimento do hospital de Michel Foucault, que, apesar disso, preferiu destacar os hospitais marítimos e militares - em vez dos hospitais civis - para explicar como os hospitais foram medicalizados e a medicina pôde tornar-se hospitalar. A primeira grande organização hospitalar a surgir na Europa no século XVII é, segundo Michel Foucault, o hospital militar: a reorganização do hospital militar constitui assim o ponto de partida ou o modelo que permite compreender a medicalização do hospital, na medida em que o seu reordenamento foi levado a cabo não a partir de uma técnica médica, mas sim a partir de uma nova tecnologia política: a disciplina que lhe possibilitou anular os efeitos negativos e a desordem do hospital. Quando formula a hipótese de que o hospital se medicalizou primeiramente por intermédio da anulação das desordens de que era portador - as doenças que suscitava nas pessoas internadas e na própria cidade onde estava situado, por exemplo, o alvo da sua crítica é claramente a teoria do Estado e dos aparelhos ideológicos de Estado de Althusser: «A disciplina é uma técnica de exercício de poder que foi, não inteiramente inventada, mas elaborada nos seus princípios fundamentais durante o século XVIII» (Michel Foucault). É certo que os mecanismos disciplinares são muito antigos, encontrando-se presentes tanto na Idade Média (os mosteiros, por exemplo) como na Antiguidade (a escravatura, por exemplo), mas a sua existência era isolada e fragmentada, pelo menos até aos séculos XVII e XVIII, quando o poder disciplinar foi aperfeiçoado como uma nova técnica de gestão dos homens. Tomando como exemplos o exército e a escola - um aparelho repressivo de Estado e um aparelho ideológico de Estado, respectivamente, na terminologia de Althusser, Michel Foucault procura demonstrar o aparecimento do poder disciplinar como nova tecnologia política no decurso do século XVIII. O aperfeiçoamento do poder disciplinar revelou-se no aparecimento de quatro mecanismos disciplinares, a saber: (1) a arte da distribuição espacial dos indivíduos, mediante a qual os corpos militares foram inseridos num espaço individualizado, classificatório e combinatório; (2) a arte do corpo, através da qual a disciplina exercia o seu controle sobre o desenvolvimento da própria acção e não sobre o seu resultado; (3) a técnica de poder que implicava vigilância permanente e constante dos indivíduos, submetendo-os - no caso do exército - a uma perpétua pirâmide de olhares; e (4) o registo contínuo que, através da anotação-exame do indivíduo e da transferência da informação de baixo para cima, assegurava a integridade do saber detido pela cúpula da pirâmide disciplinar: «A disciplina é o conjunto de técnicas pelas quais os sistemas de poder vão ter por alvo e resultado os indivíduos na sua singularidade. É o poder de individualização que tem o exame como instrumento fundamental. O exame é a vigilância permanente, classificatória, que permite distribuir os indivíduos, julgá-los, medi-los, localizá-los e, por conseguinte, utilizá-los ao máximo. Através do exame, a individualidade torna-se um elemento pertinente para o exercício do poder» (Michel Foucault).

A medicalização do hospital resultou da introdução destes mecanismos disciplinares no seio do seu espaço confuso e contagioso. Disciplinar o hospital, reorganizando o seu espaço interior e a sua localização no espaço urbano, entre outros aspectos da disciplina médica, foi um dos processos pelos quais o hospital se medicalizou. O outro processo diz respeito à transformação do saber e da prática médicas: «As razões económicas, o preço atribuído ao indivíduo, o desejo de evitar que as epidemias se propaguem, explicam o esquadrinhamento disciplinar a que estão submetidos os hospitais. Mas se esta disciplina se torna médica, se este poder disciplinar é confiado ao médico, isto se deve a uma transformação no saber médico. A formação de uma medicina hospitalar deve-se, por um lado, à disciplinarização do espaço hospitalar, e, por outro, à transformação, nesta época, do saber e da prática médicas» (Michel Foucault). O grande modelo epistemológico da medicina do século XVIII e, portanto, da inteligibilidade da doença foi a botânica, a classificação de Lineu: a doença, quando compreendida como um fenómeno natural, passou a ter espécies, características observáveis, curso e desenvolvimento, como toda a planta. Ou como escreveu Michel Foucault: «A doença é a natureza, mas uma natureza devida a uma acção particular do meio sobre o indivíduo. O indivíduo sadio, quando submetido a certas acções do meio, é o suporte da doença, fenómeno limite da natureza. A água, o ar, a alimentação, o regime geral, constituem o solo sobre o qual se desenvolvem num indivíduo as diferentes espécies de doença. De modo que a cura é, nesta perspectiva, dirigida por uma intervenção médica que se endereça, não mais à doença propriamente dita, como na medicina da crise, mas ao que a circunda: o ar, a água, a temperatura ambiente, o regime, a alimentação, etc. É uma medicina do meio que está a constituir-se, na medida em que a doença é concebida como um fenómeno natural obedecendo a leis naturais». Ora, como já vimos, o hospital médico nasceu do ajustamento da introdução da disciplina no espaço hospitalar e do deslocamento da intervenção médica da doença para o meio. Esta hipótese do duplo nascimento do hospital pelas técnicas de poder disciplinar e de intervenção médica sobre o meio permitiu a Michel Foucault compreender três características fundamentais do hospital médico ou moderno. A primeira característica do hospital médico no final do século XVIII diz respeito ao espaço: a localização do hospital no espaço urbano e a distribuição interna do seu espaço. A localização do hospital deve ajustar-se ao esquadrinhamento sanitário da cidade, de modo a evitar que ele seja uma região sombria e obscura onde se difundem perigosamente miasmas, ar poluído ou água suja. Além disso, a distribuição interna do seu espaço deve ser feita em função de critérios rigorosos que garantam o sucesso da cura pela acção eficaz sobre o meio, tais como: constituir em torno de cada doente um pequeno meio de espaço individualizado, específico e modificável segundo o doente, a doença e a sua evolução; realizar uma autonomia funcional do espaço de sobrevivência do doente, suprimindo o dormitório - o leito comum - onde se amontoam diversas pessoas e dando uma cama a cada doente; enfim, construir em torno do doente um meio manipulável que permita individualizar o seu espaço de respiração em salas colectivas. A segunda característica do hospital médico no final do século XVIII diz respeito à transformação do sistema de poder no interior do hospital: a partir do momento em que o hospital foi concebido como um instrumento de cura, usando a distribuição do espaço como instrumento terapêutico, o poder deslocou-se do pessoal religioso para o corpo médico. Os médicos tomaram o poder da organização hospitalar, substituindo a sua anterior forma de claustro e de comunidade religiosa pela organização médica do espaço. O personagem do médico hospitalar surgiu, portanto, no final do século XVIII, e, com ele, o ritual da visita que marca o advento do poder médico, um desfile diário em que o médico, acompanhado pela hierarquia do hospital (assistentes, alunos, enfermeiras), vai ao leito de cada doente. Finalmente, a terceira característica do hospital médico no final do século XVIII refere-se à organização de um sistema de registo permanente e exaustivo do que acontece no interior do hospital. O sistema de registo inclui não só a identificação dos doentes e as fichas com o nome e a doença do paciente, mas também toda uma série de registos que acumulam e transmitem informação: registo geral de entradas e saídas, registo de cada sala realizado pela enfermeira-chefe, registo da farmácia, registo do médico e a obrigação dos médicos confrontarem as suas experiências e os seus registos. Constituiu-se assim um campo documental no interior do hospital, lugar de cura e de registo, acumulação e formação de saber médico. Ora, a partir do momento em que a formação do médico passa pelo hospital e não pelos tratados clássicos de medicina, aparece a clínica como dimensão essencial do hospital: o hospital torna-se lugar de formação e de transmissão do saber médico, ao mesmo tempo que a medicina toma como objecto de observação o indivíduo e a população. Graças à tecnologia hospitalar, o indivíduo e a população são dados como objectos de saber e alvos da intervenção médica. Escolhi como imagem de fundo o Hospital Geral de Santo António, porque a sua história criticamente elaborada permite reconstituir toda a evolução do hospital médico, desde o final do século XVIII até ao presente. Uma monografia completa deste hospital portuense possibilita colmatar as lacunas históricas e teóricas da hipótese de Michel Foucault, lançando luz sobre a discussão silenciosa que ele travou com o marxismo renovado de Althusser. Afinal, onde devemos localizar o hospital na tópica de Althusser? Será o hospital, tal como a escola, a família ou a comunicação social, um aparelho ideológico de Estado? Ou será necessário recusar situá-lo na super-estrutura jurídico-política e ideológica? Colocar estas questões é, desde já, apontar o limite do esboço histórico de Michel Foucault que não diz nada de relevante sobre as relações sociais de produção e sobre o campo da luta de classes.

Bibliografia recomendada:

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J Francisco Saraiva de Sousa